ПРИНЦИП ЭТАПНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

                  Е.А.Бейсембаев, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой терапии № 1
          Павлодарского филиала Семипалатинской государственной медицинской академии.

     Как мы показали в двухтомном руководстве для врачей и студентов медицинских ВУЗов «Иммунореабилитация при острых и хронических инфекциях» (1997) и в учебнике «Иммунореабилитология» (2003), заболевания протекают этапно в виде логической цепочки состояний. Поскольку данный подход в гомеопатической литературе не освещёен, остановимся на нём более подробно. Часто у больного с иммунологической недостаточностью наблюдается "букет" болезней, что затрудняет как вопросы диагностики, так и лечения. Понятие "букет" болезней ничего не дает врачу, а больного ставит в положение обречённого. Необходимо проанализировать историю болезни больного и построить логическую цепь болезненных состояний. Только тогда будет возможность помочь больному. В первом примере (см. ниже) представлен генетический дефект в иммунном статусе, который излечить гомеопатическим методом невозможно, поэтому приводим историю болезни с точки зрения врача иммунолога, а следующую логическую цепочку - с точки зрения гомеопата.
     Например, мы беседуем с больным 19 лет, у которого имеются лимфогранулематоз, гломерулонефрит с нефротическим синдромом, часто рецидивирующий простой герпес, хронический бронхит и склонность к заражению острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). При опросе выяснилось, что больной с рождения до настоящего времени часто заражается ОРВИ. Два его брата погибли от респираторных инфекций на первом году жизни, тогда как сестра не имеет склонности к заражению респираторными инфекциями. Из этих данных можно сделать вывод, что больной имеет с рождения первичный (генетически обусловленный) клеточный иммунодефицит, сцепленный с полом. Если бы больному назначили постоянное, периодическое (1-2 раза в месяц) парентеральное введение тимоптина, содержащего гормон тимуса - тимозин, с его интраназальным введением 1-4 раза в неделю, то можно предполагать, что мы не имели бы дело со столь тяжелым "букетом" болезней. В последующем к частым ОРВИ присоединился хронический бронхит, обострения которого протекали однообразно, с откашливанием прозрачной негнойной мокроты. Каждый эпизод ОРВИ или обострения хронического бронхита сопровождался рецидивом простого герпеса. Из сказанного можно сделать вывод, что проявления клеточной иммунологической недостаточности зашли дальше и обусловлены не только иммунодефицитом, но и иммуносупрессией (специфическим подавлением иммунного ответа) на предполагаемые вирусные агенты, вызывающие рецидивирующий герпес и обострения бронхита. Последние протекали без выраженной интоксикации, больной их переносил на ногах, но они были постоянно. Отсутствие интоксикации и бактериальных осложнений позволяет предполагать отсутствие дефицита антител - гуморальной иммунологической недостаточности. В таком состоянии больному требовались ингаляции интерферона, интерфероногенов - продигиозана, прием неовиpа или ацикловира с последующим подключением к лечению и профилактике тимоптина на фоне предварительной десупрессирующей (снимающей торможение) терапии индометацином для снятия простагландинового подавления иммунного ответа. В дальнейшем у больного развилась клиника гломерулонефрита, т.е. присоединились проявления иммунопатологии, осложнившиеся нефротическим синдромом. Потеря белка и антител с мочой привели к выраженной гуморальной недостаточности. Обострения бронхита уже протекали с выраженной интоксикацией, мокрота при обострениях быстро приобретала гнойный характер. В этот период болезни лечение необходимо было начинать с введения иммуноглобулинов в дозе насыщения (1мл/кг массы тела) и плазмы. Плазму предпочтительно получать от многорожавшей женщины, т.к. в ней содержится много антилейкоцитарных антител, что хорошо снимает воспалительные процессы в почках. Введенные иммуноглобулины гасят воспалительный процесс в почках, резко снижают потери белка и антител с мочой, повышают концентрацию иммуноглобулинов в крови, уменьшают интоксикацию, растворяют иммунные комплексы в сосудах почек и других капиллярах, предупреждают наслоение бактериальных инфекций с внеклеточным паразитированием. После введения иммуноглобулинов целесообразно было бы провести этиотропную, десупрессирующую и иммунозаместительную терапию упомянутую выше. Однако, такая терапия не проводилась. Для компенсации потерь антител в организме повысилась выработка иммуноглобулинов, что привело к перенапряжению иммунной системы и к лимфопролиферативным проявлениям (лимфоцитоз, лимфоаденопатия). Больной отмечает, что в течение нескольких последних лет была лимфоаденопатия, причину которой при обследовании не могли выявить. С точки зрения логики причина лимфоаденопатии лежит на поверхности. Обpащаем внимание, что у больного думающий вpач диагностиpует гипеpпpодукцию иммуноглобулинов, когда лабоpатоpно выявляемая концентpация иммуноглобулинов pезко снижена в связи с потеpей белка с мочой. Дело вpача выяснить, имеет ли место гипеpпpодукция антител, когда лабоpатоpия может давать "ноpмальные" и даже пониженные показатели. В то же вpемя, повышенная концентpация иммуноглобулинов в кpови не всегда говоpит об их гипеpпpодукции, а может наблюдаться при повышении концентрации иммунных комплексов. Длительные лимфопролиферативные проявления способствовали, по нашему мнению, возникновению злокачественного лимфопролиферативного заболевания - лимфогранулематоза.
     С дpугой стоpоны, наш опыт показывает, что диагноз злокачественных лимфопpолифеpативных заболеваний ставится по моpфологическим, а не по нозологическим пpизнакам. Это может вести к непpавильной диагностике, напpимеp, лимфолейкоза по данным клиники, каpтины кpови, биоптата костного мозга, когда моноклональный ответ с гипеpпpодукцией антител был напpавлен не пpотив лимфотpопного виpуса, а пpотив дpугого возбудителя. В таких случаях, адекватная этиотpопная теpапия пpиводит к полной ликвидации клиники "лимфолейкоза", что мы показали в своем руководстве. Возникает вопpос - сколько больных с "точным" диагнозом получают неадекватное лечение?
     Описанный выше случай изобpазим в виде логической цепочки:
     Первичный клеточный иммунодефицит -> частые ОРВИ -> специфическая иммуносупрессия -> герпес простой + хронический бронхит -> иммунопатология -> гломерулонефрит -> нефротический синдром -> потеря антител -> гуморальный иммунодефицит -> бронхит с гнойной мокротой + интоксикация -> гиперпродукция иммуноглобулинов -> лимфоаденопатия -> лимфогранулематоз. Попробуйте излечить данного больного одним гомеопатическим препаратом даже при отсутствии лимфогранулематоза и генетического дефекта в иммунной системе. Столь длительная цепь патологических состояний требует смены многих препаратов по ходу лечения, так как заболевания будут сменять друг друга по закону Геринга (см. ниже) от новых к старым.
     Приведём другой пример с точки зрения врача гомеопата:
     Больная М, 30 лет, обратилась по поводу гнёздной алопеции в течение семи месяцев. В анамнезе последние семь лет отмечает отхаркивание кровянистой мокроты во время месячных, которое не смогли излечить академическими методами лечения. Другой патологии не отмечает. В анамнезе - отравление угарным газом в пятилетнем возрасте. При обследовании выяснена грибковая природа алопеции. В реперториуме Дж.Т.Кента находим, что при кровохаркании во время месячных рекомендуется только Цинкум металликум, как выдающееся средство. Больной был назначен Цинкум металликум 6. Потенция была выбрана тестированием на аппарате Фолля. После однократного приема препарата больной стало очень плохо. Больная сказала, что у неё состояние, как при отравлении угарным газом. Хотя ортодоксальные гомеопаты считают, что при ухудшении состояния не требуется никаких вмешательств, мы с этим согласны не всегда. Если при гомеопатическом «ухудшении» состояние больного позволяет, мы не вмешиваемся, но в данном случае мы дали больной Карбо вегетабилис, который сразу снял ухудшение. При контрольном осмотре через месяц выпадение волос прекратилось, алопеция была излечена и во время месячных не было кровохаркания. И в данном случае всё логически взаимосвязано. Отравление угарным газом по мере «выздоровления» привело к накоплению патогенной информации в макрофагах (длительно живущие клетки организма), особенно в альвеолярных макрофагах, что привело к повреждению сосудов именно в дыхательной системе и к нарушению обмена цинка в организме. Поскольку без цинка не функционирует клеточный иммунитет, это привело к клеточной иммунологической недостаточности, что проявилось микозом в виде гнездной алопеции. Назначение гомеопатического цинка привело к выбросу патогенной информации из макрофагов в кровь и больная испытала интоксикацию «как при отравлении угарным газом» повторно. По состоянию больной был назначен для детоксикации Карбо вегетабилис.
     Может быть, больную можно было вылечить одним препаратом, но более обосновано, по нашему мнению, этапное лечение, что не только ускоряет выздоровление, но и повышает эффективность реабилитации, предупреждает рецидивы, возвраты болезни. При иммунологическом лечении мы тоже можем обострять заболевание, если предварительно не назначено этиологически эффективное лечение. Через обострение больной может выздороветь, но этапное лечение позволяет добиться выздоровления более мягко и с большей эффективностью. «Cторонникам» Ганемана хотим напомнить, что он призывал лечить кратчайшим путем, мягко, значит - желательно без обострений и ухудшений. Гомеопатическое этапное лечение может быть более эффективным, чем попытка лечить одним препаратом. Предупреждая возможные протесты последователей Ганемана, хочу сказать, что любое учение не является догмой, а является руководством к действию. Поэтому приведём еще два примера.
     Больная С. обратилась по поводу многочисленных жалоб. У неё все заболевания начинались с левой стороны, имелся синевато-фиолетовый оттенок кожи, кровоточивость десен. На приеме очень разговорчива. При диагностике по методу Фолля выявлен описторхоз. Поскольку больная была врачом, я дал ей на приеме просмотреть показания к назначению Лахезиса по книге Ж.Шаретта «Практическое гомеопатическое лекарствоведение». Она сказала, что все признаки - 100% имеются у неё. Она неоднократно исследовала желчь, сдала кровь для иммуноферментного анализа, но описторхоз не подтверждался. После этого она приняла дозу препарата. Общее самочувствие стало лучше, но появилась экзема, которая захватила всю левую ногу от стопы до пояса. Экземы раньше в анамнезе не было. В дальнейшем гомеопатические препараты не принимала. После очередного обследования описторхоз был подтвержден. Больная приняла билтрицид и выздоровела.
     Через несколько дней на приеме появилась другая женщина с такими же жалобами и с диагностированным лабораторно описторхозом. Первым этапом реабилитации мы провели противопаразитарное лечение билтрицидом, хотя другим больным можем назначить гомеопатические препараты с противопаразитарным действием. Назначение зависит от результатов подбора на аппарате Фолля. После противопаразитарного лечения через три дня был назначен Лахезис. Выздоровление прошло без ухудшений.
     Этапное лечение гомеопатическими препаратами значительно уменьшает частоту ухудшений, делает ухудшения более легко переносимыми, повышает эффективность реабилитации. Зачем больного заставлять преодолевать барьер, если этот баръер можно предварительно убрать. Для каждой фазы заболевания, для каждого этапа патологического процесса требуется свое лекарство, а иногда и комплекс лекарств. Но выбор лекарства нельзя основывать только на данных настоящего этапа болезни. Увязывайте совокупность симптомов с биографическим и семейным анамнезом, с ментальными признаками на данный момент. По тесту Люшера особенно заметно, что в процессе лечения меняются ментальные признаки, больной становится активнее, выходит из депрессии, а это требует смены препаратов. Ведь ментальные признаки - одни из важнейших при выборе препарата. Конечно, не следует использовать много препаратов, когда можно добиться эффекта простым способом. Тот, кто без конца беспорядочно меняет лекарства, никогда не излечит больного. Чтобы убедить гомеопатов в необходимости этапного лечения, кратко остановимся на некоторых принципах иммунологической реабилитации, которые мы подробно представили и обосновали в вышеупомянутом нашем руководстве, а еще раньше в докторской диссертации.
     Под иммунодефицитами мы понимаем состояния, хаpактеpизующиеся сниженным пpолифеpативным ответом без пpизнаков супpессии (подавления) иммунного ответа, пpоявляющиеся повышенной склонностью к заpажению пpи контакте с источниками инфекции. Иммунодефициты подpазделяются на пеpвичные (вpожденные, генетически детеpминиpованные) и втоpичные, возникшие под воздействием pазнообpазных вpедных экзогенных фактоpов. По локализации дефекта в иммунной системе выделяют клеточные, гумоpальные иммунодефициты, дефекты системы комплемента и фагоцитоза, дефекты монокинсинтезиpующей функции макpофагов. При иммунодефицитах наибольший эффект дает иммуностимулирующая, иммунозаместительная терапия или иммунопрофилактика, соответственно профилю иммунологической недостаточности, которая проводится одним препаратом. Поэтому вторичные иммунодефициты у нас излечиваются 100%. Это довольно легкая задача, в отличие от генетически детерминированных состояний. При гомеопатическом подходе мы тоже пытаемся лечить одним препаратом. Но что делать, если иммунодефициты вторичные встречаются только у 18% часто болеющих детей дошкольного возраста, а у взрослых они встречаются казуистически редко. Далее мы приведём примеры, когда излечивали одним препаратом, но чаще приходилось идти на этапное лечение. Иммуносупрессия, в отличие от иммунодефицитов, всегда требует этапного лечения.
     Под иммуносупрессией мы понимаем состояния, при которых иммунологическая недостаточность обусловлена тем или иным супрессорным механизмом. Неспецифическая иммуносупрессия приводит к частым заражениям разнообразными инфекциями. Иммуностимулирующая терапия в этом случае даёт лишь кратковременный эффект, или вызывает выздоровление через обострение или, стимулируя тормозные механизмы, иммуностимуляторы могут еще больше подавить иммунитет, т.е. загнать болезнь в угол. Больной при этом может почувствовать себя лучше, но это мнимое улучшение, т.к. шансов на выздоровление становится еще меньше. Необходимо снять механизм торможения иммунного ответа. Например, у ребенка частые ОРВИ на фоне энтеробиоза. Иммунопрофилактика не дает эффекта. Излечив от инвазии, можно затем эффективно провести иммунопрофилактику ОРВИ с применением препаратов тимуса, ИРС-19, рибомунила, ликопида и т.п.. Уже в данном случае приходится идти на 2 этапа реабилитации. Кстати, у большинства населения имеет место инвазия гельминтами и простейшими. Трихомонады в носу и во рту вообще медицина считает безвредными, но они способны фагоцитировать хламидии, цитомегаловирус, грибы, которые в последних прячутся от действия этиотропных препаратов. Инфекции находятся как матрешка в матрешке. Излечить легко и надежно данные инфекции удается только после противотрихомонадного лечения всех контактных лиц. Удивительно, что наука долго и безуспешно пытается доказать роль клещей домашней пыли в этиологии аллергических ринитов, но не обращает внимание на трихомонад в носу. Специфическая иммуносупрессия связана с подавлением иммунного ответа против определенного возбудителя, например, против Candida albicans. Резистентность к другим инфекциям в таком случае сохраняется. Десупрессия и иммуностимуляция при специфической иммуносупрессии приводит к обострению заболеваний. Только предварительная эффективная этиотропная терапия с последующим проведением десупрессии и иммуностимуляции даёт возможность излечить больных радикально, без обострений и ухудшений при трёх этапах реабилитационных мероприятий. Сочетание специфической и неспецифической иммуносупрессии обусловливает высокую частоту ОРВИ, кишечных инфекций или болезней, передающихся половым путем, на фоне хронических инфекционных заболеваний. К трём этапам добавляется четвёртый - в виде иммунопрофилактических мероприятий. Поэтому в принципе, вылечить больных иммунологически просто, трудности у врачей начинаются в деталях. Необходимо только знать клинические варианты иммунологической недостаточности и методы их коррекции, уметь распознать, по какой причине подавлен иммунный ответ и эффективно снять это подавление, а так же - точно установить этиологию заболевания и суметь подобрать эффективные средства. Любой назначенный препарат как бы титруется на больном в индивидуальной дозе до достижения эффекта с индивидуальной продолжительностью лечения. Эффективность предшествующего этапа лечения обеспечивает эффективность последующего этапа и исключает риск осложнений. Всё лечение индивидуально, а не по 1 таблетке 3 раза в день в течение 10 дней. Врачи просят дать схему лечения. Схема лечения даётся в нашей классификации, в ней только нужно подставить, какой характер инфекции, какой механизм подавления (простагландин, гистамин, кортизол, интоксикация, инвазии, психическая травма и т. п.). Только дадим ещё одно правило. Если пациент заболел остро, то как бы давно он ни болел, вылечить его удастся довольно быстро. Если заболел постепенно, если выявляется логическая цепь патологических состояний, то и лечить больного придется этапно. Если заболевание хроническое, но возникло остро и не прослеживается этапной смены состояний, то лечить такое состояние необходимо одним лекарством, чаще всего удаётся снять все проявления при первом приёме препарата, который может быть и последним. Ниже приводится разработанная нами классификация, которая определяет количество этапов реабилитации.

                    Иммунопатогенетическая классификация инфекционного синдрома