А. В. Высочанский, к.м.н., (Московский гомеопатический центр) - Исследование психических симптомов в гомеопатии: некоторые вопросы методологии.

            (Доклад на Московской международной гомеопатической конференции, январь 2000 г. )
                  (из журнала Гомеопатический вестник № 6-7, 2001)

      Исследование психических симптомов является одним из наиболее динамично развивающихся направлений современной гомеопатии, во всем мире ему посвящается все большее и большее число публикаций. Сейчас практически невозможно представить ни одну серьезную школу гомеопатии, где этой теме не уделялось бы значительное внимание.
      В нашей медицине, всегда славившейся гуманистическими традициями, идея внимательного и бережного отношения к личности пациента, тщательного исследования психических симптомов неизменно проводилась в жизнь ведущими представителями как киевской (и в первую очередь усилиями Т.Д.Поповой), так и московской школ. За последнее десятилетие число врачей, занимающихся этой темой в России, заметно возросло. Уже проведены крупные самостоятельные исследования, как например работа И.В.Тимошенко, связанная с ситуационной гомеопатией. Следует отметить, что большая часть публикаций отечественных авторов связана с психодиагностикой, и это, на наш взгляд, является одной из отличительных черт российской гомеопатии. Первой среди них появилась публикация Е.А.Воронцовой по использованию оригинальной методики для диагностики особенностей личности в контексте гомеопатического приема. Вскоре были опубликованы исследования автора настоящего доклада по применению методов функциональной психологии, появились интересные работы д-ров О.В.Агринского, И.В.Тираспольского, А.М.Бутенина, А.П.Негрецкого.
      Работы современных авторов еще раз свидетельствуют о том, что не потеряли своей актуальности и, по-видимому, будут актуальны всегда два принципиальных вопроса. Это вопросы о том, как исследовать психические симптомы пациента в гомеопатической практике, и о том, как из перечня симптомов лекарственного патогенеза создать лекарственный портрет, целостный образ личности, нуждающейся в данном препарате.
      Поиск ответов на эти вопросы не является простым делом и, как показывает опыт, требует разноплановых усилий большого числа врачей. С нашей точки зрения, определенную помощь на этом пути может оказать применение методологических подходов психологии, психотерапии, психиатрии.
      Поэтому настоящее сообщение посвящено обоснованию целесообразности использования указанных подходов в гомеопатической практике. Такое обоснование подразумевает:
      во-первых, определение места и роли этих методов в структуре гомеопатического исследования симптомов пациента и лекарства,
      во-вторых, оценку их адекватности задачам и методологии классической гомеопатии,
      в-третьих, изучение тех возможностей, которые дает их применение на практике для анализа психических симптомов как пациента, так и лекарства, то есть для постановки лекарственного диагноза.

      Итак, при определении места и роли методов психологии, психотерапии, психиатрии в структуре гомеопатического исследования нельзя не рассмотреть вопрос о том, как анализ психических симптомов связан с выявлением совокупности всех симптомов пациента. Это обусловлено тем, что выявление совокупности симптомов является ключевым моментом в постановке лекарственного диагноза. Как писал Ганеман, «совокупность всех симптомов и условий болезни должна быть единственным показанием, единственным ориентиром при выборе лекарства».
      Вместе с тем известно, что выбор средства, а тем самым и совокупность симптомов в большой мере, если не в первую очередь, определяются психическими симптомами пациента. Объясняется это тем, что анализ психических симптомов позволяет превратить перечень всех симптомов пациента в совокупность. Поэтому важно понять, чем отличается совокупность от перечня, и как именно происходит превращение перечня в совокупность?
      Нам представляется, что принципиальных отличий совокупности симптомов от их перечня два. Соответственно двум этим отличиям в гомеопатии развиты два подхода к выявлению совокупности, два подхода к лекарственному диагнозу.
      Первое важное отличие совокупности симптомов от их перечня состоит в том, что в перечне симптомы никак не связаны между собой, а в совокупности они образуют единый целостный образ состояния пациента. Это отличие является основанием первого, хронологически более раннего, подхода к выявлению совокупности. При реализации этого подхода симптомы объединяются в совокупность только после постановки лекарственного диагноза. В основе этого подхода всегда лежит реперторизация перечня симптомов. Приступая к реперторизации, врач, естественно, не знает, каков будет лекарственный диагноз, и видит в разбираемом случае не более чем ряд разрозненных характеристик, то есть перечень. Однако, как только в результате реперторизации обнаруживается необходимое средство, весь случай предстает в новом свете, всякий симптом находит свое место, и все вместе они сливаются в целостный образ. В этом случае пациент познается через лекарство, так как первичен лекарственный диагноз, выбор средства. Так называемый «лекарственный портрет» становится своего рода призмой, через которую анализируется психическая жизнь субъекта.
      Очевидно, что в этом случае знание механизмов, определяющих функционирование психики, оказывается сравнительно неважным. Гораздо важнее знать феноменологию лекарственных патогенезов, лекарственные портреты.
      Поэтому, дифференцируя лекарственные портреты, врач сопоставляет в первую очередь симптомы, внешние проявления патологии, и практически мало внимания уделяет психологическим механизмам их возникновения.
      Такой подход реализуем тогда, когда случай относительно несложен и/или имеет яркую манифестацию, или, наконец, тогда, когда врач является искушённым наблюдателем. Яркие иллюстрации такого подхода мы могли видеть на разборах Витулкаса или, например, в книге Шанкарана «Дух гомеопатии».
      Необходимо вместе с тем отметить, что этот подход - понимание пациента через необходимое ему лекарство - может быть эффективным только в случае, когда выбранное лекарство хорошо изучено, и его психические симптомы поняты как целостный образ. Этого не происходит, когда в результате реперторизации мы выходим на препарат, целостное представление о психических симптомах которого у нас отсутствует. Такие препараты (а их довольно много в нашем лекарствоведении) не поняты врачами-гомеопатами. Итак, когда мы назначаем пациенту такое непонятое средство, можем ли мы говорить о том, что мы понимаем нашего больного или понимаем то, что делаем? Возможно, именно это обстоятельство порождает практику преимущественного лечения полихрестами, то есть лекарствами, хорошо изученными.
      Второе важное отличие совокупности от перечня состоит в том, что все симптомы в перечне (если говорить о симптомах одного уровня, например, психических) равнозначны. В совокупности, напротив, выявляется иерархия симптомов, в которой существенное отделено от менее существенного, главное от второстепенного, высвечивается квинтэссенция проблемы. Это отличие совокупности от перечня явилось основанием второго, исторически более позднего, подхода к лекарственному диагнозу. Реализуя этот подход, врач сначала выявляет совокупность симптомов или, по крайней мере, основные очертания этой совокупности и уже потом подбирает к ней лекарство, целостный образ которого известен. Подобный подход чаще всего осуществляют врачи, разрабатывающие единый дифференциально-диагностический алгоритм для всех лекарственных типов, иными словами создающие единую систему критериев, позволяющую рассмотреть все препараты (вслед за пациентами) в рамках единой системы координат. Известными вариантами такого подхода являются, например, подходы Аллянди, Ортеги и Лукаса.
      Поскольку при реализации этого подхода первичен анализ состояния пациента, и общие очертания совокупности возникают до постановки лекарственного диагноза, то не пациент познается через лекарство, а лекарство через пациента.
      Разумеется, важнейшую роль при осуществлении такого подхода приобретает знание механизмов, определяющих функционирование психики.
      При дифференцировании лекарственных портретов исследуются не столько отдельные симптомы, сколько психологические механизмы их возникновения.
      При реализации именно этого подхода к постановке лекарственного диагноза целесообразно использовать специальные, то есть взятые из психологии, психотерапии, психиатрии методы диагностики. Одним из важных достоинств такого подхода является возможность сделать шаг от анализа симптомов к анализу механизмов их развития. Именно это позволяет сделать критерии дифференциальной диагностики точными и надежными.

      Для того, чтобы ответить на второй вопрос нашего исследования, то есть выбрать психодиагностические методы, адекватные стоящей перед гомеопатом задаче, необходимо понять, что в человеке характеризует то, что мы называем совокупностью симптомов? Что в первую очередь нам необходимо понять на уровне психических симптомов для того, чтобы приблизиться к обнаружению сово купности симптомов?
      Поскольку симптом в гомеопатии описывает индивидуальные проявления человека, то один из традиционных ответов на этот вопрос состоит в том, что мы исследуем личность пациента или, как принято говорить в гомеопатии, его конституцию. Однако это не совсем верно. Симптом в гомеопатии - это, словами Ганемана, то, что изменилось или является необычным в состоянии пациента. Связывая понятия «личность» и «совокупность симптомов», мы учитываем лишь одну из ганемановских характеристик симптома - его необычность, указание на отличие нашего пациента от других людей. Однако есть и другая характеристика - то, что изменилось. Эта характеристика симптома указывает на то, что мы изучаем в человеке нечто новое, проявившееся вместе с болезненным состоянием и отличающее субъекта от него же самого, прежнего. Это положение кажется очевидным при оценке соматических симптомов, но нередко пропускается при оценке симптомов психических, не всегда несущих на себе явный отпечаток патологии. В результате, более динамичные характеристики болезненного состояния, его психические корреляты смешиваются с более стабильными личностными характеристиками.
      Примером недостаточно четкого разделения этих характеристик может быть широко распространенная практика назначения препарата после интервью, лейтмотивом которого были вопросы: «Расскажите о своих привычках»; «Расскажите о своих интересах и хобби»; «Какой вы человек вообще?». Такое исследование держит в поле зрения всю личность и не позволяет сфокусироваться на конкретной проблеме. Недостаточно четкое разделение этих характеристик (проблемы и личности) может проявиться и по-другому, при постижении свойств лекарства через симптомы пациента, которому оно помогло. При этом в патогенез лекарства наряду с симптомами психологической проблемы, являющейся показанием для этого средства, могут быть привнесены личностные характеристики пациента, не имеющие к препарату никакого отношения.
      В связи с этим нам представляется более точным говорить о том, что мы исследуем личность пациента, но ядро совокупности симптомов пытаемся выявить через обнаружение одного из ее проявлений - дезадаптивной модели, дезадаптивного стереотипа восприятия и поведения и, конечно, психологических механизмов, их обусловливающих. Поведение человека и психологические механизмы, его обусловливающие и регулирующие, наиболее полно рассматриваются в тех психологических школах, которые занимаются разработкой теорий личности.
      Поэтому методами, адекватными задаче дифференциального лекарственного диагноза, будут методы, разработанные в рамках теорий личности. Однако, только некоторые из этих теорий соответствуют указанной цели. Такие теории должны отвечать ряду критериев:
      во-первых, считать поведение человека познаваемым научными методами,
      во-вторых, исследовать личность как некое единое целое,
      в-третьих, искать истоки поведения в большей мере внутри самой личности (а не во внешней стимуляции),
      в-четвертых, считать поведение в большей или меньшей мере детерминированным факторами, находящимися за пределами сознания.
      Следует отметить, что все эти критерии соответствуют фундаментальным положениям классической гомеопатии, а именно: то, что подлежит лечению в каждом случае болезни, познаваемо научными методами; симптомы должны быть поняты в совокупности, то есть целостно; симптомы (в том числе психические, проявляющиеся в поведении) порождены не внешним агентом, а внутренней активностью - жизненной силой, при этом действия жизненной силы, производящей симптомы, автоматические, то есть бессознательные.
      Наконец, и это пятый критерий, такие теории должны предлагать некую единую систему параметров для описания поведенческих моделей. Этот последний критерий необходим для того, чтобы сделать лекарственные патогенезы сопоставимыми.

      Третий вопрос нашего исследования: какие возможности дает применение таких теорий и их методов для гомеопатической практики? Рассмотрим этот вопрос на примере развивающейся в рамках психоанализа эго-психологии, основы которой заложила А.Фрейд.
      Одно из ее фундаментальных положений говорит о том, что функционирование психики в большой мере обусловлено действием бессознательных механизмов - психологических защит. Функцией защиты является уменьшение тревоги, ограждение Эго субъекта от травматических переживаний. В арсенале каждого человека имеется большой диапазон различных психологических защит, что делает его поведение гибким и адаптивным. Однако чрезмерная выраженность той или иной защиты искажает личность, оказывает значительное влияние на формирование характера и особенности поведения, проявляется в симптомах.
      Так, психологическая защита вытеснением, сутью которого является мотивированное забывание, игнорирование, устранение из сознания травмирующих факторов, приводит к формированию демонстративной личности. Ее лекарственным портретом может быть, например, тип Phosphorus с характерной для него общительностью, необязательностью, ориентировкой на сиюминутную ситуацию, частой сменой ролей и оценок. Пример психологической защиты регрессией, заключающейся в возвращении к инфантильным способам поведения и восприятия, можно видеть в патогенезе Baryta carbonica. Психологическую защиту реактивным образованием с характерными для нее добросовестностью, привередливостью, бережливостью мы видим в патогенезе Arsenicum album. В целом для всех защитных механизмов можно установить связь между типом защиты и соответствующими лекарственными патогенезами.
      Представление о психологической защите как о базовом механизме, определяющем возникновение ряда симптомов, еще раз подчеркивает положение о том, что феноменологический подход - реперторизация по перечню симптомов - недостаточно надежен. Так, защиту реактивным образованием могут демонстрировать не только Arsenicum album, но также Conium, Kali bichromicium, Ignatia, Staphysagria, Phosphoricum acidum и ряд других препаратов. Вместе с тем, далеко не все они перечислены в рубриках Репертория, описывающих симптомы этого защитного механизма. В частности, Phosphoricum acidum и Ignatia отсутствуют в рубрике Fastidious (разборчивый, привередливый), а Kali bichromicium отсутствует в рубрике Conscientiuos (добросовестный). Является ли это достаточным основанием, чтобы отвергнуть эти средства при дифференциальном лекарственном диагнозе, если мы выявили у пациента защиту реактивным образованием? Можно ли убедительно дифференцировать Arsenicum album и Kali bichromicium на том основании, что один из них добросовестный, а о втором этого в Репертории не написано? Примеры такого рода отнюдь не единичны, их можно легко обнаружить при анализе рубрик, соответствующих каждому защитному механизму. Следовательно, реальным и эффективным способом повышения надежности дифференциального диагноза является переход от анализа симптомов к анализу производящих их механизмов, например механизмов психологической защиты.
      Таким образом, определение ведущего защитного механизма в патогенезе хорошо описанных средств (то есть средств, симптомы которых описаны в виде лекарственного портрета) позволяет лучше понять происхождение их симптомов, в ряде случаев обосновать высокую вероятность наличия у них симптомов, не указанных в Materia medica и Реперториях. В результате этого углубляются и расширяются наши представления о сущности и свойствах лекарств, что позволяет повысить надежность их дифференциального диагноза.
      Однако этот прием - определение ведущего механизма психологической защиты - может быть использован и с другой целью, для выявления целостного образа в перечнях симптомов тех препаратов, лекарственные портреты которых не созданы, или, созданные разными авторами, противоречат друг другу. Это оказывается возможным потому, что многие защитные механизмы определяют формирование определенных типов личности (так, уже говорилось о том, что вытеснение характерно для демонстративных личностей, а реактивное образование для ананкастных).
      В качестве примера рассмотрим часто используемое средство, общепринятый лекарственный портрет которого, тем не менее, отсутствует, - Dulcamara. Анализ перечня ее симптомов показывает, что ведущим механизмом психологической защиты оказывается так называемый всемогущий контроль. Суть этого защитного механизма состоит в том, что человек испытывает непреодолимую потребность объяснять все, с ним происходящее, собственной неограниченной властью; такой человек испытывает также стремление получать удовольствие от ощущения, что он может эффективно использовать свое всемогущество, не ограничивая его проявления этическими, а во многих случаях и практическими соображениями. Этот защитный механизм является ведущим у диссоциальных личностей. Именно эти характеристики наиболее полно представлены в перечне симптомов Dulcamara. Так, отмечается повышенная тенденция к агрессивности [ГНЕВ; ГНЕВ - легко возникающий; РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ; ЯРОСТЬ, бешенство; НЕИСТОВЫЙ], носящей, возможно, врожденный характер [РАЗДРАЖИТЕЛЬНОСТЬ - у детей], сниженный порог фрустрационной толерантности [КАПРИЗНОСТЬ - отказ от вещей, к которым стремился, когда их предлагают; НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ; НЕУДОВЛЕТВОРЕННОСТЬ - всем; ОТВРАЩЕНИЕ; НЕТЕРПЕНИЕ], обилие желаний при нежелании трудиться [АЛЧНОСТЬ; ЖЕЛАНИЯ - полон желаний; ЛЕНОСТЬ], пренебрежение правами окружающих и легкость возникновения протестных реакций [ОБИЖАЮЩИЙ; ОБИЖАЮЩИЙ - не будучи гневным; ГНЕВ - легко возникающий; ПРОКЛИНАЮЩИЙ; ВЗДОРНЫЙ; ВЗДОРНЫЙ - без чувства гнева; ЯРОСТЬ, бешенство; ГРУБОСТЬ - у непослушных детей; РАЗБРАСЫВАЕТ вещи], недостаток воли и нарушение этических норм [НИМФОМАНИЯ; ВОЛЯ - недостаток ее], стремление доминировать над окружающими [ДИКТАТОР; ВЫСОКОМЕРНЫЙ].
      Этот же прием - выявление ведущего механизма психологической защиты и соответствующих ему характерологических изменений - может быть использован при анализе психических симптомов пациента. Для этого могут использоваться метод психоаналитического структурного интервью, диагностические методы психодрамы и гештальт-терапии, различные проективные и анкетные тестовые методики, в их числе методика многостороннего исследования личности - отечественный вариант известного MMPI, 16-ФЛО Кеттела (16-факторный личностный опросник).
      В качестве примера рассмотрим случай пациентки 33 лет, обратившейся по поводу панических атак. Больна в течение пяти лет, после тяжелого развода с мужем, в ходе которого терпела оскорбления и не имела возможности выразить свой гнев. Психодиагностическое исследование при помощи тестов ММИЛ и 16-ФЛО выявило преобладание ананкастных и паранояльных черт личности: комбинации, приводящей, в частности, к сочетанию направленных вовне агрессивных тенденций и значительной тревожности, блокирующей эти гетероагрессивные проявления. Преобладание ананкастных и паранояльных черт особенно характерно для ряда препаратов, среди которых Nit-ac., Carc., Lyc., Staph., Thuj., Rhus-t. Полученное в результате психодиагностического обследования представление о характерном для пациентки стереотипе поведения и связи его с лекарственными препаратами позволило ограничиться при реперторизации следующими рубриками «Заболевания вследствие подавления гнева», «Заболевания вследствие унижения» и «Заболевания вследствие разочарования». Итогом реперторизации были пять препаратов: Staph., Ign., Lyc., Aur., Sep. Только два из них соответствуют характерному для пациентки стереотипу поведения - Lyc. и Staph. Взятые для реперторизации симптомы в большей степени характерны для Staph. Ее назначение прекратило панические атаки.

      Итак, проведенное исследование позволило сделать следующие выводы:
      во-первых, диагностические методы психологии, психотерапии, психиатрии могут быть органично встроены в структуру гомеопатического исследования пациента с целью повышения его эффективности;
      во-вторых, эти методы для того, чтобы соответствовать задачам и методологии классической гомеопатии, должны удовлетворять ряду критериев, сформулированных в докладе;
      в-третьих, эти методы вскрывают механизмы образования симптомов и позволяют выявить наиболее существенные аспекты лекарственного патогенеза и тем самым повысить точность и надежность дифференциального лекарственного диагноза; они же позволяют эффективно исследовать психические симптомы пациента, выявляя, словами Ганемана, то, что подлежит лечению в случае каждого заболевания;
      в-четвертых, использование стандартных методик позволит гомеопатам сделать шаг в преодолении терминологической путаницы, существенно затрудняющей общение друг с другом, а также расширить возможности диалога с представителями других медицинских специальностей;
      и, наконец, в-пятых, грамотное использование апробированных методик обеспечит безопасность врача и пациента в столь непростом деле как исследование психических симптомов.